李蔚普之给初学中医者的经验介绍

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反对废除中医中药!!! ——李蔚普:给初学中医者的十封信(中)
 
2007-04-16 13:11
 
三、怎样学习中医关于解剖生理的知识
 
朋友们:
 
医学是以”人”为对象的学问。要学医,首先就要懂得人体的构造、机能和它们的道理-这就是所谓”解剖生理学”。
 
中医在 二千多年前的成熟阶段,便开始有了比较系统的解剖生理知识,对于人体重要脏器的构造与机能,大都有了一定的认识。但由于时代的局限性,古代的解剖生理知 识,是和现代解剖生理知识,有着一定距离的。如果我们不了解事物的历史发展,把今天大家所熟知的解剖生理知识,硬套在古代解剖生理知识上,那就必然会搞得 自己头昏脑胀,增加学习上的困难。
 
这里我先讲一件故事:
 
二十多年前我得了肺病,吐血、失眠,烦躁不安。那时我已读过初中,学过了”生理卫生学”,懂得了一些关于人的知识。但我大哥却带我去看中医,中医老先生在 诊察之后,和我哥哥说我的”肝火很旺”。我听了这句话,登时向老先生耍起态度来,声色俱厉地质问他:”肝在那里,你知道不知道?肝怎么会有火?真是…”。 当时弄得不欢而散,大哥深深责怪我太粗暴了,我总不服气。
 
以后我自己学了中医,我才恍然知道这位老先生所讲的话,确实并无错误。问题在于他所讲的”肝”,是古代解剖生理知识中的”肝”。而我当时心目中的”肝”, 却是现在解剖生理知识中的”肝”。我没有了解两者界说不同,便粗暴质问老先生,正说明我那时年幼无知,也说明了学习中医,如果不弄清楚它自己一套解剖生理 知识,是会大碰钉子的。
 
中医自己确有一套解剖生理知识,这里简单谈几点:
 
(一)五脏六腑的机能问题:古代解剖生理知识中,虽然对于人的整体构造(包括皮肤、肌肉、骨胳及内脏等),都有过观察和讨论,但一般所重视的,主要是”五脏六腑”,其中又以五脏为中心。
 
所谓”五脏”,即心、肝、脾、肺、肾。”心”是管血脉的,是生血的机构。但在许多场合,它又是管思维活动的。即是说古代所说的”心”,有两重职责,一重相当于现代所说的”心”,管血脉、管血液循环;另一重又相当于现代所说的”脑”,管思想意识、管精神状态。
 
古代所说的”肝”,也有两重职责:一重相当于现代的”肝”,管血液储藏;另-重又相当于现代所说的”脑”,管精神活动的某一部分(“肝志为怒”。”怒”是一种精神活动,古人认为这是归肝所管的)。
 
古代所谓的脾,也有两重职责:一重相当于现代所说的肠胃,具有消化、吸收等机能;另-重也兼管精神活动的某一部分(脾主思。”思”是一种精神活动,古人划归”脾”管)。
 
古代所说的”肺”,大致和现代所说的肺差不多,主要管理呼吸机能,但它又管所谓全身的”气化”。这种气化似乎指全身的一种活力而言,难以确指它相当现代那一个脏器。另外也有把精神活动的某一部份划归肺管的,所谓”肺脏魄”。”魄”似指低级中枢的部分活动。
 
古代所说的”肾”,也有多种职责,主要是管生殖机能,相当于现代男女的生殖系统。但它也管精神活动的一部分,所谓”肾藏志”、”肾主恐”;有些头昏、眼花、腰痛、脚软的神经衰弱症,中医称为”肾虚”,就说明这一点。
 
“肾”在中医解剖生理中的地位是很高的。有的学者甚至把它的地位摆在”心”之上,认为”肾主元阳”,主一身的”火化”。所谓”元阳”、”火化”,似乎指机体中-种最根本的动力而言。
 
所谓”六腑”即大肠、小肠、膀胱、胆、三焦、膻中(即心包络)。其中大肠、小肠、膀胱的机能和现代的见解,大致差不多;”胆”也管精神活动的-部分,古代 认为它主”决断”;”三焦”的意义很广泛,大致以管体液分布流行为主;”膻中”是古人设想保卫心脏的外围,也管-些精神活动方面的工作。
 
总之,古代解剖生理知识和现代的知识有着一定距离,界说不完全一样,不能等同齐观。
 
(二)脏腑的互相联系和制约问题:古人认为人是一个有机的整体,各个脏腑有分工也有合作,有联系也有制约,这些关系主要是通过阴阳五行的学说来表达的。
 
古人以五行为世界万物的基本因素,它表现在五脏方面,则心属火、肝属木、脾属土、肺属金、肾属水,这样先给五脏打上五行的烙印,然后再在这基础上建立起相生相克(相生即相互联系,相克即相互制约)的关系来。
 
根据五行的说法,脏腑相生相克关系具体是:心(火)生脾(土)、脾(土)生肺(金)、肺(金)生肾(水)、肾(水)生肝(木)、肝(木)生心(火),心 (火)克肺(金)、肺(金)克肝(木)、肝(木)克脾(土>、脾(土)克肾(水)、肾(水)克心(火)。如果拿母子关系来比拟,所生的称为”母”, 被生的称为”子”,如心是脾母,肺是脾子等。
 
除了五行的配置外,还有阴阳学说来说明相互间的关系;古人认为五脏为阴,六腑为阳,阴阳是互相配合的。具体地说:心配包络小肠、肝配胆、脾配胃、肺配大肠、肾配三焦、膀胱。如果拿夫妻关系来比拟,五脏是”妻”,六腑是”夫”;而心、肾二脏好像是一妻多夫。
 
这样的分配和联系、制约关系,或者说”母子”,”夫妻”的关系,到底有没有实用价值呢?我说”有”,而且主要应从临床实用方面去体会它。举例说:中医认为 一个人害肺病,不应该专注意治肺本身,而应该根据不同情况,区别对待。如果在急性期,各种炎症很突出,这时就应该设法降心火。而平肝木又可减轻心火,即间 接减轻肺的负担,这种办法含有”釜底抽薪”的意义,比见肺病治肺,要高一些;如果在肺病的慢性期,病程经过相当长久,各方面都显得得耗损很大,这时就应该 设法补脾胃,补肾火,因为补脾土可以生肺金,补肾火可生脾土,即间接增强肺的机能,这种办法含有”雪中送炭”的意义,也比看见肺病只知道专治肺的高明一 些。总之应该从临床实用方面去体会它,才能避免钻牛角尖的错误。
 
(三)脏腑和周围环境的关系问题:古人从现实生活体验中,发现人体和周围环境是密切相关而不可孤立的,因此产生了”天人合一”等的学术思想。
 
在古代农业社会中,周围环境和人类生产、生活最有关系的,莫过于气候的变化,季节的流过。根据这一点,所以古人把六气(风、塞、热、湿 燥、火)、四时(春、夏、秋、冬)也用配置的方法,和人的五脏六腑及肌体等等密切的挂上丁勾。古人把六气中的”风”和四时中的春季,分配给”肝”;把” 热”和夏季,分配给”心”;”湿”和长夏分配给”脾”;”燥”和秋季分配给”肺”;”寒”和冬季分配给”肾”。经过这样挂勾,五脏又有了新的意义,它不仅 仅代表解剖生理上的脏腑了,而有了-种属于病理范畴的含义。内经里面说:”诸风掉眩,皆属于肝,诸气膹郁,皆属于肺,诸湿肿满,皆属于脾,诸痛疮疡,皆属 于火,诸寒收引,皆属于肾”。这就是就各种病象(风、寒、燥、湿等都是病象的综合概括),都有它一定的从属的脏腑,治疗这种病象应该抓住它所主管的脏腑, 这是一个关键性的环节;同时春季是”肝”当家,冬季是”肾”当家,这就要求在处理各种疾病时,适当照顾它的当家人,含有卫生和预防为主的意义。
 
从这一方面来看,我们学习中医关于解剖生理知识时,有时还要结合病理和治疗去看它,不能停留在”解剖生理就是解剖生理”这一点上。
 
此外中医所说的一些解剖生理名词,往往还牵涉到很多方面,如”伤寒论”中所说的”六经”,它可以作为经洛看,又可以作为急性发病六个阶段或症候类型看,” 温病条辨”中所说的”三焦”也是如此,又如”伤寒论”中所说的”心下”并不是确指心的下面,而是指上腹部(当胃的部位)而言,所说”热结膀胱”的”膀 胱”,并不是指真正的膀胱,而是泛指小腹部(当膀胱所处的局部)而言;所说”胃中有燥屎五六枚”的”胃”中,并不是真正的胃,而是泛指大腹部(相当于大肠 所处的部位)而言。像这些问题,如果不细心体察,便难免以辞害意,望书兴叹了。
 
中医关于解剖生理的书,可参考”难经”、宋慈”洗冤录”、张景岳”张氏类经”附翼”脏腑类”、王清任”医林改错”、唐容川”医经精义”。近人李聪甫着”中医生理学之研究”亦可参考。
 
四、中医的病因、病理值得学习吗?
 
朋友们:
 
在第三次通信中我曾提到学习中医解剖生理知识,有时要结合学习中医病理及治疗知识。中医的病因病理知识值得学习吗?
 
我 们知道:由于现代医学的发展,许多疾病的原因及病理变化,大都认识得很清楚了。在我们的生括中,什么细菌呀、原虫呀,大都听得很熟悉了。如果有机会的话, 我们还可以在显微镜下亲自检阅痢疾阿米巴的活动,检阅血吸虫毛蚴的破卵而出。或者在解剖室中看到肝癌病人的巨大变坏了的肝脏等等。这都是千真万确的科学知 识,是不容怀疑的,也是应该学习的。
 
但是如果要学习中医,要掌握中医知识的话,那就除了现代的医学科学知识外,还应该着重学习中医病因、病理知识。因为解剖生理、病因病理和诊断治疗这是一整套的东酉,拆散了就会牛头不对马嘴,道理是很显然的。
 
中医对于病因的见解,简单地说就是所谓”外感于六气,内伤于七情”。”六气”包括一切自然界的致病因素,”七情”包括一切社会性的致病因素。
 
上面曾经一再提到过:在古代农业生产的条件下,自然界气候;季节的变化,对于当时的生产。生活有着决定性的影响。从过一现实情况出发,所以古人认为自然界气候、季节的变化,对于疾病的发生和发展,有着重要的关系。
 
古人对于气候季节的变化,当然是从两方面求看的。从正面看,看到了它对于生产的促进,从反面看,也看到了它对于生产的灾害。所以古人比如说:”如水能载 舟,亦能覆舟”。那么气候季节变化对于疾病发生,是怎样引起的呢?归纳来说,不外乎两点:其一是”当令”的迟、早,其二是太过、不及。四时气候的一般规律 是春温、夏暑、秋凉、冬寒。如果到了春天,气候不是温和,而是像严冬-样的酷冷,这就叫”至而未至”,如果春天温和太过,甚至像暑天-样酷热,这就叫”至 而太过”。这都不利于人类生活,有利于疾病的发生、发展,古人称这种灾害性的气候为”六淫”,为”时行之气”,认为这是引起疾病大流行的一个重要因素。从 今天的知识来衡量,它仍然有一定的正确性。
 
进一步说,中医所说的六淫,还不仅仅表现在气候本身上,经过古代医学家的加工,所谓六淫,有它各自的特性或特征,有它的具体临床类型,有它的兼涉和分化等等,这些涵义远远超过了气候变化的本身。
 
六淫的特性或特征是怎样的呢?古人的解说并不具体,而带有一些抽象的概括。如说”风”性动而疏泄,善行而数变;”寒”性凝敛;”湿”性粘腻濡滞;”燥”性 干劲;”暑”兼湿热,多秽浊;”火”性燔灼等。这些抽象的解释,需要细细地体会,尤其是要结合临床类型来体会它。比如说手足搐溺、角弓反张、口眼歪斜等等 症状,中医统统归入”风”病一类,因为它们符合”风”的变化大和动荡不定的特性;比如说恶寒、蜷卧、遍身皮肤汗孔瑟缩显得像鸡皮一样,甚至牙齿乱颤等等症 状,中医统统归入”寒”病一类,因为它们符合寒的收敛、凝聚的特性;又此如说:”温病条辨”中把”头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦而濡、面色淡黄、胸 闷不饥、午后身热、状若阴虚、病难速已”这一系列的症状,创造性地给它一个病名,叫作”湿温”。为什么”温病条辩”的作者这样叫法呢?有没有根据呢?可以 肯定这样叫是有根据的,根据就在于掌握了六淫的特性。吴鞠通先生自己解释道:头痛恶寒、身重疼痛、似乎像”伤寒”,但脉弦细而濡,就证明它决不是伤寒(寒 性凝敛、脉应当”紧”,现在脉却是-种软性的濡脉,刚好同伤寒相反,所以断它决非伤寒);舌白不渴、面色淡黄、也不像伤暑之偏于火者(伤暑也会恶寒、头 痛、身重,但暑兼湿热,如果偏于火者,它就应该有舌赤、大渴、面赤、大汗等症状,现在却是舌白不渴、面色淡黄,所以断定不是伤暑中的火症)。胸闷不饥、是 湿闭清道,午后身热,固湿是阴邪,由长夏而来,其来也渐,且其性氤氲粘溺,不像寒邪之一汗即已,热邪的一凉即退,而确求速效(这是从正面解释它属湿属温的 理由)。”从这里使我们体会到:要作中医外感病的诊断,首先就要抓住六淫特点,如果我们不懂得这一条道理,那就只有死记条文,死记症候,而缺乏定见,缺乏 一种独立思考的定见。
 
六淫本来有一定的季节性,那一个季节便出现那一种”淫”,但经过医学家加工的”六淫”,在临床上有它另外的意义,它代表了不同的症候类型。当然在这里又给 附加了一些东西,如中医所常用以作为病症分类的”表里虚实”等。拿”风”来说,有”在表”的风,它就是平常所说的伤风感冒。也有”内风”,这就是平常所说 的”中风”、半身不遂等。拿”寒”来说,有”寒实”、有”虚寒”,前者大便不通而不能单用大黄,芒硝,必须配合附子、干姜;后者绝不能用-些儿寒凉药,完 全要用温补;其他各”淫”,也都是经过”评比”而分化为各种不同的类型,(这个问题,以后我们还要谈)。因此我们学习中医病因知识中的”六淫”,还要很好 地结合它的临床学来体会,否则便会变成-番空洞的大道理,而没有实际的应用价值。
 
六淫虽然是致病因素的重要-面,但它仅仅是一面而不是全面。正如俗话说的:”一个巴掌拍不响”,单有六淫作怪,而人体本身无隙可乘时,疾病还是不能发生发 展起来的。”内经”里面许多地方强调人的主观能动性,说”正气存内,邪不可干”,说”邪之所凑,其气必虚”;”勇者气行即巳,怯者着而成病”,这是正确 的。假如人身有隙可乘,同一致病因素,为什么又会出现不同的症候类型呢?这也要结合病人的主观条件来看,在许多主观条件中,中医十分重视”体质”的因素, 认为六淫会随着人的体质而转化,用中医最简单的术语说来,就是所谓”从阳化热,从阴化寒”。假若阳气旺盛的体质,得病后容易表现”热证”,而阴气太过的体 质,得病后却容易表现为”寒证”。因此学习中医病因学说,还要结合中医关于体质分类的方法。
 
关于致病因素的另一个大部门一社会性因素,近年来大家都学习过马列主义,又多少知道一些巴甫洛夫学说,对精神异常给疾病的影响已无多大怀疑,这里不打算多 谈,这里只说明一点,即中医对精神性致病因素划分为几个脏腑主管:所谓”喜笑伤心、思虑伤脾、恼怒伤肝、忧愁伤肺、惊恐伤肾”,而且每一种情绪波动又按它 的程度划分为若干等级,如恼怒伤肝,中医有”伐肝”、”抑肝”、”平肝”、”清肝”、”柔肝”、”疏肝”等许多方法。这些方法和情绪波动的程度有着直接的 关系,重的需要”伐”、需要”抑”,轻的就只要”柔”、”疏”即可了。
 
有关中医病因知识的学习问题,就谈这一点;下面再谈谈有关中医病理知识的学习问题。
 
在古代封建社会条件下,中医缺少病理解剖的机会,有关病理方面的知识,大多只能从一些外在的表现来观察。它所用以说明这些知识的术语,也比较贫乏一些。一 般说来:中医认为致病因子作用于人体以后,首先是伤及人体的最外一层,其次再由皮肤而肌肉,由肌肉而筋骨,由筋骨而脏腑。内经说”善治病者治皮毛,其次治 经络”。如果等到病邪深入脏腑再治,那就会焦头烂额了,这是把人体从解剖面来观察的。
 
从人体各方面来观察疾病的病理变化,还有三阴三阳这一方面。古代解剖系统中三阴三阳的地位很高,它不但概括了整个的肌体,也概括脏腑,同时还概括了脏腑与 肌体的联系问题。所以古人在脏腑之外,很强调经络的重要,说什么”不识脏腑经络,开口动手便错”。如果按照经络的层次来看,”太阳”主最表一层,”阳明” 主肌肉一层,”少阳”主半表半里一层。三阴-”太阴”、”少阴”、”厥阴”都属里,而太阴是偏近于外面的,称为里中之表;厥阴是最深入的,称为里中之 里;”少阴”的地位和”少阳”差不多,介乎两者之间。根据这样的编排,我们就可以理解为什么”内经”里面讲伤寒传变的次第是:”一日太阳、二日阳明、三日 少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴”了;同样我们也就可以理解张仲景”伤寒论”将急性发热病分为六经,而按照内经既定的次序了。当然疾病的发展也会有些 例外,古人对这些例外,或称为”直中”、或称为”合病”、”并病”,基本上解决了这些矛盾。
 
明清两代的温病学家则特别重视从人体的纵剖面来观察病理变化,这就是著名的”温病须究三焦”学说的中心论点。温病学者认为温邪由口鼻而入,它首先侵袭的是 上焦,在手太阴”肺”,以后才逐渐发展波及中焦、下焦,三焦也概括了脏腑、肌体或某些整体性的机能活动。近百年来”三焦”在中医病理学说中的地位显然提得 很高了,有人批评温病学家的”伤寒由表入里,须横看;温病由上而下,须竖看”,以为”六经”即可概括”三焦”,否认三焦学说的进步性,其实这是一种偏见。 如果平心静气一些,承认病邪”由口鼻入”较”由肌表入”为合理,那我们就必然会同意病温学家的主张了。
 
不过无论六经也好、三焦也好,它都比较适宜于说明急性发热病;如果要广泛适应于各种急慢性病,那就又以比六经三焦更有概括意义的”气分”、”血分”为合适 了。所谓”气分”一般指机能性病变而言;”血分”指器质性病变而言。它广泛适应于各系统疾玻”内经”里面曾把各个系统病症归纳为”气分”(是动病)”血 分”(所生病)两大类,可以概见。
 
脏腑的生克关系,也是中医病理学说中的一大部门。中医认为某一脏腑有病,不仅仅影响它自己本身,而且还影响到它远隔的相关脏腑。我们在第三次通信中曾经简单提到这一点,可以参考。
 
学习中医的病理知识,我以为掌握了六经、三焦、气血、生克等几点,大致已差不多了;有人把八纲”阴阳、表里、寒热、虚实”等划在病理范围内来讨论,我以为不大合适,因为这主要是”辨证”-诊断方面的问题,不是专从疾病伤及脏腑来讨论的。
 
五、从把脉谈到中医的诊断问题
 
朋友们:
 
许多画家塑造中医的形象时,总是采取中医把脉时这一题材。尤其是很多群众在识别医生是中医或是西医时,首先就看这位医生会不会把脉。甚至有些群众不肯讲述 自 己的病情,要中医从把脉中完全解决诊断问题,如果讲对了,就乐意接受治疗,如果医生迟疑一下,或多问两句,病人就以为这位医生不高明,对他怀疑或丧失信 心。在中医自己呢,确也有极少数的人不要病人讲病情,单从把脉断病,以为非如此就不能表现自己的本领。
 
由于把脉在病人和医生之闭,有着那么高的地位,而把脉又不像其它诊察方法一样具体、形象,所见有些朋友在学习中医时,往往为这一问题所苦恼,甚至废然而退,丧失了学习的信心。
 
把脉是不是神秘不可捉摸,难以理解呢?它是否可代替全部诊察方法呢?在这次通信中我们就着重谈谈这个问题吧。
 
首先我们肯定把脉并不是什么神秘、难以理解的一件事。一个正常的人,他的脉搏每分钟该跳几次,它的压力大小,它冲激脉管壁的幅度和强度等等,都有它一定的 规律,一定的”常数”,如果全身或某一部分发生病变时,这种规律,就会遭到扰乱或破坏,这是可以理解的。古人根据无数的临床实践,把病理性的脉搏归纳为二 十多种,虽然其中有一些确有”心中了了,指下虽明”的情况,但基本精神则在于掌握脉的”至数”(即每分钟跳多少次),脉位的高、低,脉状的大、孝长、 短、曲、直,脉势的有力、无力、流利、不流利这几点。
 
从至数方面说,一般以一呼一吸四至为”平脉”(即平常无病的脉)。如果超过此数,则称为”数脉”(数音速),不足此数则称为”迟脉”。数脉一般应属于”热 证”,迟脉-般应属于”寒证”,前者表示全身或局部机能的亢进,后者表示全身或局部机能的衰退,这是很合理的。
 
从脉位高低说,中医以轻轻下指.脉搏却跃然指上的情况为”浮脉”。以重按才可能摸到的情况为”沉脉”。浮脉一般认为病理生理的倾向集中在体表,属于”表证”。沉脉-般则认为病理生理的倾向集中在体内,属于”里证”。这也没有什么不可解之处。
 
从脉状大小方面说,脉波在指头下幅度大,即称为大脉,幅度小即为脉小或细脉。一般认为前者属”气虚”,后者属于”血虚”。
 
从脉势的有力无力方面说,有力的即属于”实证”,无力的即属于”虚证”,至于怎样是气虚、血虚、实证、虚证,以后我们还要谈到,这里暂不多提。
 
总起来说,中 医的脉名虽多,都可以归纳在以上几个 畴之内。如芤、滑、洪脉可归到浮脉类,伏脉、濡脉可归到沉脉类,缓、微、濡脉可归到迟脉类,弦、紧、实脉可归到数脉 类等。而脉的形状又须和脉势相结合,同一脉形,有力、无力所反映的病态,是有很大出入的。如浮脉有力主风,无力主虚。沉脉有力主食积,无力主气。迟脉有力 主疼痛,无力主冷。数脉有力主热,无力主疮等。
 
当然,具体的病人脉象,大多不是孤立存在的,而是二种或二种以上脉形同时发现的。这种情况中医称为”相兼”,更能说明病症的性质。
 
在把脉里面有两个问题是使人怀疑的:第一个问题是以脉的部位分配脏腑的问题,如所谓”左:心、小肠、肝、胆、肾;右:肺、大肠、脾、胃、命”, 这是中医脉学最受人攻击的地方。古代也有部分名医对这个问题提出异议,但毕竟同意的人占多数。个人对这方面实际体会不多,采取保留和存疑的态度。第二个问 题是专以某种脉形来推断所患系何种疾病问题。脉诀书上对这方面记载颇多,执业医生亦多以此作为诊断的标准,但反对这种说法的人颇不少。以脉只二十几种,病 是千变万化的,那能以少数脉形来统括无数的疾病呢?比较合理的说法是以脉象来观察疾病的性质、倾向性,如前面所说的”浮脉主表、沉脉主理、数脉主热、迟脉 主寒”等等,这是古今中医所-致公认的,也是相当正确的。
 
我们说把脉可以观察疾病的性质、倾向性,并不等于说除把脉外,其它一切诊察方法都用不上,相反,我们强调”四诊”-望色、望舌苔、闻声、问病史、问自觉症状及切脉应该密切结合起来,这才是科学的实事求是态度。
 
这里举一个例子来锐明四诊结合的重要性。
 
有那么一天,你的诊察室理突然有一阵呻吟声,你从声音中判断出这是一个比较重的病号,于是你主动的离开座位、向那个正在呻吟的病人那边走去.你看到这个病 人 面色潮红,眼结膜有些充血,你脑子理开始考虑这个病人是在害急性发热病吧?果然病人回答你说:他这两天来高烧、头痛、全身骨节也有酸痛,胃口不好等等。这 时摆在你面前的问题首先是:这种高热头痛是”表证”呢?还是”里证”呢?于是你再问发热时是否兼有恶寒?并把脉看看脉浮不浮,看看舌苔是薄白还是焦黄?如 果兼有恶寒、脉涪舌薄白,你大致已可肯定这是”表证发热”了。如果肯定了”表证发热”,那么第二个问题就是”表虚”呢?还是”表实”呢?
 
这时你就必然又要追问病人出汗的情况,并用手摸触皮肤看看是否沾手?如果病人发热、恶寒、不出汗,那你又进一步可以肯定”表实证”了。
 
在表虚、表实的问题弄清楚了之后,接到而来的第三个问题是”偏寒” ”偏热”的问题,你知道:这理的”寒”、”热”不是指症侯的发热、恶寒,而是概括了整个病理生理顷向的综合语言,偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清 利,偏热的口渴、鼻中如有火气冲出,鼻涕浓厚、痰色黄、小便深黄等,这些你从问诊方面会得到解答。
 
像这样的病例,应用四诊,我看完全必要,虽道单用把脉会此四诊并用更能观察病情吗?如果说应用四诊的医生不如单用把脉的医生”高明”,那我也宁愿作个”不高明”的医生好,这样我才觉得是心安理得的。
 
中医有关四诊方法的专书很多,我这里不打算一一介绍,我只想就四诊的总的目标问题插上几句。
 
大家知道:中医的诊断和西医不同,西医的诊断在于明确病名,病名一经确定,处理方针大致就能决定了;中医呢,即使同一病名(指经过科学方法确定的病名而 言),也不能完全使用相同的处理方针。因为中医另有一套系统,诊断的目标并不重在病名,认为病名只是枝节问题。
 
中医的诊断的目标是什么呢?我以为主要有三点:
 
(一)确定病因。同一病因会出现不同的症状,但是只要原因消除,不同的症状也就会随着消失的。所以中医认为”见症治症”是 -种舍本逐末的笨拙方法,是不能解决实际问题的,中医的病因学说虽然并非尽善尽美,但正如我们在第四次通信中所说:中医学术是一整套的,目前还不能拆散, 拆散了就会牛头不对马嘴。学习中医诊断知识,首先就要掌握这些内容,不但要熟悉某一病因单独出现的具体情况,而且还应该熟悉若干种病因纠缠在一起的情况, 如果学中医诊断而不去了解病因,那就会走很多冤枉路的。
 
(二)确定疾病侵袭人体的处所。同一病因,在侵袭不同的脏腑时,会出现不同的症状,它的危害程度也随之而不同。比如说,我们从病人的许多材料中判断了病人 所患系”热”邪,但五脏六腑都可以受热邪的侵犯,究竟心热呢,肝热呢?脾热呢?或者其他脏腑受热呢?病所不同,用药就有所选择,因此学习中医诊断,不能不 熟悉它的解剖生理、病因病理的有关知识。
 
(三)确定疾病的”倾向性”或类型。所谓”倾向性”或类型是指邪正在斗争过程中具有发展方向意义的特点。古代医学家从许多病理生理材料中,总结出具有普遍 和典型的”八纲”-阴阳、表里、寒热、虚实-作为疾病倾向的综合概括。同一病因、病所,但由于主观条件不同,它既可倒向”左”的-面而为兴奋状态,也可见 倒向”右”的-面而为抑制状态。不掌握它的倾向性,那就不能确定对它应该”褒”好还是”贬”好。比如说:”风邪袭肺”的诊断出来了,照理病因(风邪)、病 所(肺)的问题都解决了,但它究竟是”虚证”呢?还是”实证”呢?虚则应褒,实则应贬,这是两个不同的方向,是丝毫不能合糊的;再说:这种”风邪袭肺”不 会永远停留在某一点上,而是不断发展变化的。叶天士曾说:”温邪热变最速”,也有人说:”走马看伤寒”,它既可以留恋在”表”,也可以化热入”里”,既可 以邪盛正衰,亦可见邪正俱实或正胜邪衰。这理机动性很大,如果不从”动”的眼光去观察,只知道固执某一点,是会摔跤的。
 
有许多人很奇怪中医为什么对同一疾病,天天要换方子,他们希望一个方子能广泛适应同一疾病的任何过程,这种愿望是好的,但如果能从”动”的眼光来了解这一问题,就可能会改变这种想法而同意中医的见解了。
 
朋友们:我们在前面几次通信中,所谈的都属于基础医学范围,以后我们就要谈谈临床医学方面的问题了。
 
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李蔚普之给初学中医者的经验介绍
看不清?
 
 
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