中医绝技分析
中医绝技之一：望闻问切论
2008-03-31 16:06:53
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标签：杂谈
望者看形式也，闻者听声音也，问者访问病情也，切者为诊六脉也。四事不可缺一，而唯问与望为最重要，何也？盖闻声一道，不过审其音之低高，以定虚实；咳之闷爽以定升降；其它则可闻者呼吸气声等。切脉一道，不过辨其浮沉表里；迟数以定寒热；强弱以定虚实；其它则胸中了了，指下难明，且时大时小，或浮或沉，六脉也难定准，有医家谓据脉定症是不现实的。惟细问情由才知病的来历，细问近状则知病之部位深浅。再望其部位之色，望其辰舌之色，望其大小便之色，病情已得八九矣，而后切其脉，合诸所问，所望之果相符否，稍有疑义，则默思其故，，细心分析，虚与实，寒与热，表与里，脉证合参，其中有把握之处，即可定断为何症，然后按证施治，其无所失矣。
一、望色的临床意义
望色是中医诊断疾病的一个指征，是四诊中的重要内容之一，前人曰：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹覆弱，卤莽粗疏，医之过也。”“望色者，治人节一义也。”色即通常所说的颜色。有红黄青白黑五种颜色而言。泽是指荣，润，枯稿，鲜明，晦暗等光泽而言。
望诊，主要是观察面部的颜色与色泽的变化。人体气血的盛衰与面部的色泽有十分密切的联系，因为“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面走空窍。”故面部的色泽是脏腑气血的外荣。五脏精气旺盛，血气充盈，则表现为面部色泽正常；反之，血气衰少，内脏精气衰败，面部色泽就异常。前人说：“气血有变，色即应之。”可见色泽的变化，在一定程度上标志着脏腑精气的盛衰和正气的强弱，所以说望色可作为诊断疾病的依据之一。
色与泽的异常，是人体不同病理反映的表现。不同病理就反映不同色泽，而不同色泽变化，可以诊断疾病的所在，病性，病情轻重和推断病情进退都有重要意义，如《灵枢。五色篇》说：“表黑为病，黄赤为热，白为寒。”《石宝秘录。论色气》说：“色之沉而浊者为内，色之浮而泽者为外也。”望色之内容为二大类。
1、常色：即正常色泽，它是红光黄隐隐，光泽而明润，含蓄而不露。表示气血和平，精气内含，容光外发。常色又分主色，客色两种。主色是面色微黄而带有光泽。但有些人的皮肤稍白或稍黑，这是一生不会有的肤色。《医宗金鉴。四诊心法要诀》云：“五脏之色，随五行之人见，百岁不变，故胃主色。”凡正常黄色或偏于某种颜色的都称主色。
2、客色：生活自然界中，随着季节，气候的变化，人的面色也有微微变化，春天稍赤，夏天稍红，长夏稍黄，秋稍白，冬天稍黑，但一年四季都带有黄色。所谓客色：色随四季不同变化而有微小变化的称为客色。由于一时性的因素影响，如饮酒，运动，情志等，或因工作关系，晒日光之多少，或因地理环境，种族差异，也会使面色有改变，然而仍属常色，诊断时必须加以区别。
色分五种，古人称为五色诊。是按五脏配五色的理论，在实践中总结出来的。如青—肝，赤—心，白—肺，黄—脾，黑—肾。不论何色，只要明润光泽，含蓄不露就是正常色泽。
3、病色：即疾病也。凡常色和暂时性变色以外的反常颜色，统称之为病色。病色表示气血逆乱，精气败坏，具体又有善恶之分。善者的表现为明润含蓄。即使是病色，但有光泽，古人说：“青如翠羽者生；赤如鸡冠者生；白如豕膏者生；黄如蟹腹者生；黑如乌羽者生。”尚若见到善色，脏腑虽病而胃气未伤，脏腑未受大的损伤。无论何色，明润含蓄的均为善色，预后多良。恶色是指在病色中，五色的表现为暗晦无泽。如《素问。五脏生成篇》形容：“青如草者死，…….白如枯骨者死，…….黄如枳实者死，…….黑如炭者死，…….赤如衄者死。”恶色的无气出现，多由于五脏中有一脏败坏。此五色暴露而失去明润生气的恶色，古人称之：“夭色。”无论如何，枯槁无泽，暗晦暴露，均为恶色，预后多凶。
4、望诊十法：浮，沉，清，浊，微，甚，散，搏（聚），泽，夭等十个方面。
浮：指色泽浮露于皮肤间。说明在表，在腑。“色泽隐藏于皮肤间是谓沉。病在脏，在里。若初浮后沉，病自外向里，若初沉后浮，病自里出表。”
清：色泽清明，为病在阳。浊：色泽暗浊，为病在阴。色泽由清转浊，为病由阳入阴，从浊转清，为病由阴出阳。
微：色泽浅淡，为正气虚。甚：色泽深浓，为邪气实。如血虚不荣于面，则见白色，故色泽浅淡；热甚鼓动血流充盈于面，则见红色，故色泽深浓。
散：色泽散开，多为新病或轻玻搏：色泽搏聚，多为久病或重玻若色泽先散后搏为病情转深重，先搏后散，为病有好转。
泽：色润泽。夭：色枯槁。若色泽从泽转夭，病势严重或近死亡。从夭转泽，病有生机，故辨泽，夭可决生死或成败。
总之，望色只要根据“十法”诊辨，可知病情轻重浅深，对疾病作出正确判断。
二、问诊的临床意义
问诊是了解病人病情的重要方法，在四诊中占有首要位置。有关疾病的很多情况，如患者的自觉症状，疾病发生，发展，变化的过程，既往健康或患病情况等，只有通过问诊才能了解。
明代医学家张景岳总结了前人问诊的经验，将问诊内容归纳为《十字歌》，后人又将其略作修改成为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴当俱辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤须问经期，速迟闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”但要根据病的实际情况，灵活而有主次的进行询问，不能千篇一律地机械套问。应从下列几方面加以询问。
问主症的特征，每种疾病都有特定的主要症状，即症状发生的具体部位，性质，程度及诱因。仔细询问其疼痛部位，程度，喜恶，诱因。
问主症的伴随症：根据主症及其伴随症状的不同，更有利辨别不同病情，如腹痛兼呕吐恶心的病在胃；腹痛兼肠鸣泄泻的病在肠。因此应注意将主症的伴随症询问清楚。
问全身其它情况：疾病的病理反应，往往不孤立的，只有综合全身情况，才能更准确地判断疾病的性质。如食饮，睡眠，精神，大小便的情况，这些情况对辨症是有帮助的，因而应加以询问。
1、问寒热：寒热即怕冷、发热，是疾病中极常见的症状。寒或热的产生，主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两方面。寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病多见怕冷；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病多见恶热。在机体阴阳失调时，阳盛则发热，阴盛则恶寒，但在临床上又有恶寒重，发热轻的症状；发热重恶寒轻的症状；发热轻而恶寒等不同症状。
但寒不热，有的患者新起恶寒，以无自冷，得温不解，此为寒邪外袭，腠理密闭，阳气被郁遏而不能外达，皮毛失其温煦之故。恶寒常见外感初期，是表症的主要症状。但也有因久病畏寒，得温可解，多属阳气虚于内，机体失阳气的温煦，故经常怕冷。
但热不寒，发热不恶寒称为但热不寒。这是阳盛阴虚的里热症，根据发热轻重时间，特点等主要以下几种热型。
（1）壮热：病人高热不退，但恶热不恶寒称为壮热。多见于风寒入里化热，或风热内传的里热症极期阶段。由正盛邪实，阳盛于内，蒸达于外，故热势鸱张。此为阳盛则热，故常见多汗，烦渴等症。
（2）潮热：发热如潮水之有时，按时发热或时热更甚者，称为潮热。但有下午3—5时左右发热明显或热势更甚，称为日晡潮热，这种潮热之势甚高，热退不清，更兼有腹胀满硬痛，大便秘结等症，多主肠胃燥热内结之征，由于阳明经气旺于日晡之时，故称为阳明潮热。有的病者身热不扬，肌肤扪之不觉热，但扪之稍久即感灼热。此属湿温发热，系湿邪遏制，热难透达，湿邪热蒸，故见身热不扬，夜热明显。夜间潮热并表现有五心烦热（以胸中烦热，手足心发热为特征），骨蒸发热（自觉内有蒸热之感）等虚热证候。温病热入营分，血分，灼伤营阴，身热夜甚是其主要标志之一。此外潮热还有见于子午时者，称为子午潮热。均应结合不同的兼症进行辨证。
（3）微热：多见于伤风，伤湿等表症，长期微热的原因与病症较复杂，如阴虚潮热多为微热；气虚也可引起长期低热，称为气虚发热；情志抑郁亦有时微热，称为郁热。
（4）寒热往来，恶寒与发热交替发作，是邪正分争，互为进退的表现。但寒热往来无定时，时冷时热，这是半表半里症，邪气虽不太盛，但正气也不太强，邪气不能入里，正气也不能祛邪使之外出，正邪相争，相持不下，故寒热往来而作。有寒热往来有定时，此乃寒战与高热交替，一日一发，或二三日一发，常见疟疾，因该症之邪伏藏于半表半里，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其寒热往来发作有时。
2、问汗：阳加于阴谓之汗。法是阳气蒸化津液，从腠理达于表体而成。正常人在体力活动，进食辛辣，衣被过厚，情过于激动或紧张等会出汗，属于生理现象，而病理性的出汗或无汗，与病邪侵扰和正气不足等因素有关，由于邪气的性质或正气的亏损之程度不同就有不同情况的病理性汗出。故通过汗的询问与分析，对分辨病邪的性质和机体的阴阳盛衰俱有重要的意义。
一般地说，阳气不足，无力蒸化阴液；阴津亏少，汗化无源，均可见无汗或少汗。在外感病表症阶段，若发汗出，多属外感寒邪，如伤寒表症实，系寒主收敛，使腠理变密，汗孔闭塞所致。表症有汗，多属外感风邪，如中风表虚症，外感风热，以及卫阳不固，复感外邪的表症，都可见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而出汗，若卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。若外邪入里，成为里热症，或因其它原因导致里热炽盛，阳气过亢迫使津液外出则见大汗出，称为大汗，并有壮热烦渴，脉洪大等症。
自汗：经常汗出不止，活动后更甚，称为自汗。多见于气虚，阳虚症。由于阳气亏虚不能固护肤表，故时有汗出不止，活动更加耗伤阳气，故汗出尤甚。
盗汗：入睡时出汗，醒后汗自止，称为盗汗。多见于阴虚内热症。或为气阴两虚症，由于阴虚则内热，入睡时阳入于阴，以致阳热亢盛于内，蒸发津液外泄，故而汗出，醒则阳气从阴出，阳能够卫外，虽有阴虚内热而汗也不能外出，故汗止。若阴虚而兼气虚者，则不仅有盗汗。而且还会有自汗。
绝汗：指病情危重的情况下，而见大汗不止，往往可以导致亡阳，亡阳又称脱汗。若病势危重，在身凉肢厥，脉微若绝，又见大汗淋漓，汗稀而凉的属于亡阳之汗。
出汗有局部而出者，如头汗，半身汗，手足心汗等，头汗之因有四种。（1）是中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越泄而为头汗，其症往往有身重困倦，小便不利，苔黄腻等。（2）是上焦邪热阳气亢盛于上，逼津外泄故见头汗，一般见烦渴，舌尖红，苔黄，脉数等症。（3）是虚阳上浮，常见于久病体弱，阳气虚衰，阴寒盛于下，而阳气被逼浮越于上，故见肢冷脉弱，气短而喘，头额汗出等症。若体弱病危而突然头汗大出（冷汗）是亡阳之兆。（4）是进食阳旺，在食辛辣热汤，饮酒等，阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗。
半身汗：是指身体一半有汗，一半无汗，或见左侧，或见右侧，或见于下半身。其病变部位并不在于出汗的半身，实际上无汗之半身，系由风疾或瘀痰，风湿之邪阻滞经脉，营卫不得周流，气血不得和利所致。所谓汗出偏湿使人偏枯的病变。
手足心出汗者，若汗出不太多，则为生理现象，若汗出过多又兼口干咽燥者，便秘尿黄，脉细而数，多为阴经郁热熏蒸所致，故称阴经郁热。临床上除辨别以上各种汗症外，应还需辨别冷热，色泽等。如汗冷多因阳虚所致，热汗多由外感风热蒸逼所引起，汗粘衣，色如黄柏汁者，名曰黄汗，多由风热，湿邪交蒸所致。
3、问疼痛：痛是可发生于病者的各个部位。其形成有因实而致痛，如感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或虫积食积等阻闭经络，使气血运行不畅，“不通则痛”；也有因气血不足，或阴精亏损，脏腑经络失养，因虚致痛的。问疼痛应注意问痛的部位，性质，程度，时间，喜恶等。从而了解痛变所在的脏腑经络有一定意义。
（1）头痛。头为诸阳之会，脑为髓之海，十二经脉与奇经八脉都与头部有联系，尤其是手足六条阳经，直接循行于头部。引起头痛的原因较多，无论外感，内伤，虚实诸症，均可导致头痛。如外风寒暑湿，火邪，以及痰浊，瘀血阻滞或扰清阳，所致的头痛多为实证；气血精髓亏少，不能上荣于头，致使脑海空虚，也可发生头痛，则属虚痛。对于不同的头痛，一般根据经络的分布，以确定其所在的经络病位。头项属太阳经，前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，头顶痛属厥阴经。
（2）胸痛：胸部为心肺所居，乃清旷之区。若心肺发生病变，如阳气不足，寒邪乘袭，瘀血阻滞，痰浊停阻，火热伤络等，均可导致胸部气机不畅而发生疼痛。根据胸痛的性质，不同兼症，一般可辨别出引起胸痛的原因。如胸闷痛而痞满者多痰饮；胸部灼痛而伴发热，舌红等症者，多属火热炽盛；胸痛而吐脓血者多见于肺痈；胸痛彻背，多见胸之心阳不振，痰浊阻滞的胸痹。
同时应注意询问胸痛确切部位，如胸肩部疼痛，多属于肺；胸前“虚里”部作痛，或痛彻臂内，病位可能在心；腋下肋间饱胀作痛，可能是悬饮所致。
（3）胁痛，肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆两经分布的部位，故胁痛一般属于肝胆的病变。如肝气不舒，肝胆火盛，肝胆湿热，气滞血瘀及悬饮等病变都可引起胁痛。
(4)脘痛，脘指上腹，是胃所在部位，又称“胃脘”。寒热食积气滞等都可引起胃失和降而导致胃脘疼痛。临床除了结合疼痛的性质和兼症进行辩证以外，一般进食后加剧者多为实症，进食后痛缓者多为虚症。
（5）腹痛，腹痛的范围较广，可分为大腹，小腹，少腹等部位，脐上称大腹，包括脘部，左上腹，右上腹一般属脾胃及肝胆；脐下为小腹，属肾（肾阳温煦之地），膀胱，大小肠，胞宫；小腹两侧为少腹，是肝经脉所过之地。根据疼痛发生的部位不同，可以察知病变所属的脏腑。腹痛有虚有实，如因寒凝，热结，气滞血瘀，食积，虫积等所致者其证属实；由气虚，血虚，阳虚所致者其证属虚。
（6）背痛，背部中间为脊骨，骨内有髓，督脉行于脊里，脊背两侧为足太阳膀胱经所过，而肩背部又有三阳经分布，故背中间脊骨作痛，多属寒湿痹症；若脊病不可俯仰者，应考虑督脉损伤之可能；背痛连及项部，一般是风寒之邪客于太阳经输；肩背作痛，常见于风湿作痛，风湿阻滞经气不利。
（7）腰痛，腰部中间为脊骨，两侧为肾之部位，“腰为肾之府。”腰痛以两侧为主，腰痛位于中间脊骨部位或腰骶部，多属寒湿痹证，或是瘀血阻络，亦可因肾虚；如痛两侧属肾的病变。如肾之精气不足，或阴阳虚损，不能温煦滋养腰部，均可导致腰痛。腰痛连腹，绕如带状为带脉损伤。
（8）四肢痛，四肢痛或在关节，或在肌肉，或在经络，或在筋脉，多因风寒湿邪侵袭，或湿热蕴结，阻滞气血运行而引起。亦有脾胃虚损，水谷精微不能运布四肢作痛，若疼痛独见于手足跟，或胫膝酸痛，多属肾虚，虚火窜入筋骨关节。
（9）周身疼痛，新病感受外邪所致者，常见风寒表症，或风湿表症，系寒湿之邪凝滞而经不舒之故；亦可因感暑湿疫毒，而致身痛如杖者，系湿热疫毒阻滞气血运行之故，若久病卧床不起而周身作痛，多由营气不支，气血不畅所致。
疼痛的性质，由于病因，病机的不同，故痛的性质特点也不同，根据其性质特点，有助于分辨疼痛的原因与病机。
（1）、胀痛：是气血凝滞作痛的特点。如胸肋脘胀，腹胀等处胀痛，时发时止，窜痛不定，一般均属气滞之证。但头部胀痛，或目胀痛，则多见于肝阳上亢，或肝火上炎的病证。
（2）、刺痛：痛如针刺之状，是瘀血疼痛的特点之一。
（3）、走窜痛：痛的部位游走不定，或窜攻痛，若肢体关节痛而游走不定的多见风湿痹证；胸脘胁腹疼痛而窜扰不定，称为窜痛，一般由气滞所致。
（4）、固定痛：肢体关节疼痛固定不移，多见风湿痹证，或局部瘀滞；胸脘胁腹等处固定作痛，多属于瘀血阻滞而痛。
（5）、冷痛：痛有冷感而喜暖称为冷痛。多由寒邪阻络，或为阳气不足，脏腑肢体不得温养而成。
（6）、灼痛：痛有灼热感而喜凉，多由火邪窜络，或阴虚阳热亢盛，组织被灼烁所致。
（7）、绞痛：痛势如刀绞，多因有形实邪闭阻气机，或寒邪凝滞而气机闭阻所致。如心脉瘀阻而导致真心痛；蛔虫上扰引起的脘痛，腹痛等，往往都是绞痛。
（8）、隐痛：疼不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休者称为隐痛。多因气血不足，阴寒内生，机体失温煦而成。
（9）、重痛、酸痛：疼痛而有沉重的感觉，称为重痛。常见于头部，四肢，腰部以及全身多由湿邪阻困气机所致。因湿性重浊而粘滞，湿阻经脉，气机不畅，则令人有沉重而痛的感觉。其中头痛亦有因肝阳上亢，气血上雍而导致。疼痛有酸软感称为酸痛，这也为湿证，唯腰膝酸痛属肾虚。
（10）、掣痛：抽掣牵扯而痛，由一处连接他处，即为掣痛，或称引痛，彻痛，多由经脉失养或阻滞不能所致，因肝主筋，故掣痛与肝病有关。
（11）、空痛：痛有空虚感觉，谓之空痛。多由气血精髓亏虚，组织器官失其充养所致。
总之，凡新病疼痛，痛势较剧，或持续不解，或痛而拒按，多属实证，久病痛势轻或时有缓解，或痛而喜按，多属虚证。
4、问头身胸腹：即除疼痛以外的其它常见症状，如头晕，身重，胸闷，心悸，腹胀等。
（1）头晕：病者自觉头脑旋晕的一种感觉，甚者感自身或景物旋转，站立不稳，不能张目，头晕而胀，伴舌红脉数，烦燥易怒等症状，多属肝阳上亢，或肝脏之火上炎。头晕而重如裹缠，伴舌红苔腻者，是痰湿之邪阻清阳。头晕而面白，脉细舌淡者，是因气血亏损，营血不能上荣，清阳之气不上升之故。头脑晕沉，记忆减退，伴腰酸耳鸣者，多属肾气亏虚，精髓不足，而脑海失充。因外伤而头晕刺痛者，多为瘀血阻脑络。
（2）胸闷：胸部痞塞满闷，乃痰湿阻滞上焦,或外邪束肺,或心阳不振,气血运行不畅等病证。由于痰湿阻滞或外邪束遏，以致心阳不振，肺气不宣，心血运行不畅，故胸闷。
（3）心悸：患者自心跳，心慌，动悸不安，甚至不能自主的一种症状，多是心神或心脏病变的反应。心悸由于惊骇而作，或心悸易惊，恐惧不安等，是因外因引起，如目见异物，遇险临危，因恼怒等，以致神摇不宁，心气不定而发心悸。但这种病情较为浅短。若心跳剧烈，上至心胸，下致脐腹者，常称为怔忡，每因内因引起，劳即发，其病较为深重。引起心悸之原因极多，如惊者气乱，心中不宁；营血不足，血不养心；阴虚火旺，扰乱心神；心阳气虚，鼓动乏力；脾肾阳虚，水饮上逆；痰浊凝聚，阻遏心阳；瘀阻心脉。血行不畅等均可导致心悸。
（4）胁胀：胁胀部在一侧或两侧不舒的感觉。属于肝气不舒，肝胆气滞的表现。
（5）腹胀：腹部胀满痞塞不舒的感觉。如物支撑，甚者腹大而绷结，称为腹满；仅胃脘部胀闷，称为脘胀，脘痞。腹胀常可由脾虚气弱。失却健运，食积胃肠，滞而不化；寒湿内聚，凝滞气横逆，肠胃失调；水饮停蓄，阻塞气机所致。总以气虚不运或气不畅为病机，常见于胃肠脾肝的病变。
（6）身重：身重的原因有两方面，一是水湿之邪阻困阳气，由于水湿泛溢肌肤，清阳之气不得布达，故身重以及浮肿，体胖，苔滑腻等症。二是脾气虚弱，清阳之气不能输布，以致无力推动，故身体困倦沉重并有气短，神疲，脉弱等症。此外温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也有身重之感觉。
5、问耳目：耳为肾窍，为宗脉之所聚，并有心寄窍于耳的说法，所以耳的病症常与心有关，耳不仅可以反映肾气的状况，并与多个脏腑经络有联系，其病变反映于耳。
新起突然耳聋，或耳鸣声音如雷鸣，按之尤甚，或有重听者，其症属实，多有肝火上炎，肝阳上亢，火热阳邪扰乱清窍；或是风邪上袭。经气闭阻等原因所致。老年久病，或身体虚弱，精髓亏少，不能上充于耳所致。
眼为肝之窍，目为心之使，五脏之精气皆上注于目，故眼睛的疾病与全身脏气有关。
（1）目痛：单眼或双眼疼痛称为目病，多属实证。如肝阳上亢，肝火上炎，由于阳热上扰。故赤肿痛。又风热之邪侵袭于目，而目赤流泪，疼痛畏光，如暴发火眼，天行赤眼均属于此。
（2）目眩：视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物动乱，称之为目眩，或称为眼花。目眩的病机有虚有实，肝阳上扰，，清窍或痰湿上蒙，清窍所引起的目眩属证。常兼有头胀、头痛、头重等邪聚于上的证候。肝肾不足，精血亏少，或中气下陷，清阳不升，以致目失充养所引起的目眩属虚，多见于老年体弱，久玻
（3）目昏，雀盲，歧视：视物昏暗不清，模糊不明，谓之目昏，黄昏天暗时视物不清称为雀盲，鸡盲，夜盲。视物时，视一物成二物而不清称为歧视，或称视歧。这些都是肝肾不足，精血亏少，目失充养所致。多见于久病，或年老体弱之人。
6、问睡眠：询问睡眠的异常变化，可以了解机体的阴阳盛衰情况。
（1）失眠：经常不易入睡或睡而易醒不能再睡，或时时惊醒而睡不安稳，甚至彻夜不眠为特点。
（2）不寐：是阳不入阴，神不守舍的病理表现。气血不能上荣以养神，或阴虚血不足，阳亢虚热扰乱心神，均导致失眠多梦；再者是邪气干扰，如痰热扰乱心神之失眠，食滞内停的“胃不和则卧不安”等皆是不寐之因。
（3）嗜睡：睡意很浓，经常不自主的入睡，似睡而非睡的状态，称为“但欲寐”，是由心肾阳虚衰所致，其实不是真正的睡。若昏睡见于热病中，多属邪入心包的热甚神昏之象。若昏睡见于中风等病中，常为痰迷心窍的痰闭神昏。大病之后，精神疲泛而嗜睡者是正气未复的表现。
7、问饮食。问饮食情况，如口渴，饮水，进食，喜冷喜热等，可以分辨疾病的性质。
（1）口不渴饮：疾病过程中口不渴，不欲饮，标志着津液未伤，多见于寒证，湿证，或是没有明显的热邪，燥邪；口渴欲饮水，饮后即吐，为水饮内停的水逆症；口渴若饮水，多见于热证，燥证，提示津液损伤；大渴喜冷饮，为热甚伤津；渴喜热饮，饮量不多，为痰饮内停，或阳气虚弱，水津不能上承所致。口渴而不多饮，多属湿热内蕴，或热入营血，由于热邪内蕴故口渴，但热邪又能蒸发水湿，营阴上潮，故又不多饮。口燥，但若漱口不欲咽，可见于内有瘀血，系瘀血内阻，气不化津，津不上承，故口燥不欲饮。大渴引饮，小便量多，是为消渴，多为肾水，不化津而是下泄，故阴津亏少。
（2）不欲饮或食之无味，食量减少，称为食欲不振，若食少见于久病，或久不饮食，则是脾胃虚弱而失健运的表现，常伴有面色萎黄，形瘦倦怠等营气亏虚的症状。若不欲食而伴胸腹闷胀，肢体困重，苔厚腻者，多是食浊内阻，困遏脾阳的表现。有饥不欲食者，多因胃阴不足，虚火内扰所导致。有多食易饥者，这是胃火炽盛，腐熟太过所致。若多食易饥而伴有大便溏泄等症状,这是脾不摄精,精微未能吸收,输布而排于外的原因。有偏食生米，泥土等异物现象，多见小儿虫积的象征。在疾病过程中，食欲渐增，是胃气渐复的表现，若食欲逐渐不振，是脾胃功能逐渐衰退的表现，对病情不利。若久病不食而突然欲食，甚至暴食，称之为“除中”，是脾胃之气将绝的表现。
（8）问二便。排便困难，间隔时间延长，甚至多日不便，称为便秘。便质干燥，排出困难，多是热结肠道，或津液亏少，或阴血不足，或气机阻闭，以致肠道燥化太过，肠失濡养润，传导不行所致。亦有因阳虚寒凝，肠道气机阻闭滞塞而便秘。便的次数增多，质稀薄称泄泻。凡感受外邪，内伤饮食，情志失调，阳气不足等原因，以脾食健运，小肠不能分清别浊，水液直趋于下，大肠传导失常，均可引起泄泻。其中黎明前腹痛作泻，泄后则安称“五更泻”。多由肾虚命门火衰，阴寒浊湿内积所致。大便若完全不化，多为肾阳亏虚，不能助脾胃腐热，脾胃阳气衰弱，不能磨合消食的表现。大便时干时稀，正常时少，多由肝郁脾虚，肝脾不和所致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。大便脓血粘液，常见痢疾病,是湿热蕴结,肠络瘀滞损伤的表现。若大便失禁，病久体虚或久泄不愈，或年事已高,多系肾之阳气虚衰不能约束后阴之故。肛门气坠或实出，属于脾虚的气陷表现。
尿为津液所化，了解小便的变化，可以察知体内津液的盈亏和有关内脏的气化功能是否正常，尿量增多多属虚寒，也常见于消渴玻尿量减少既可由热盛伤津，或汗或吐泻而损伤津液，以致化源不足所致。也常见于肺、脾、肾功能失常,气化不利，水液内停的病症。小便频数而量多色清为肾阳虚不能固摄水液。夜间尿多属下焦虚寒肾气不足。小便点滴而出为“癃”，小便不通，点滴不出为“闭”。癃闭为湿热下注或瘀血，砂石阻塞的多属实症；若肾阳不足，不能气化，或肾阳亏损，津液内乏的多属虚症。小便失禁属肾气不足，下元不固。若神昏而小便自遗，属危症。睡觉中不自主的排尿，多属肾虚肾气不固的虚症。小便涩痛多属湿热下注的淋玻
（9）问经带。妇女月经带下的异常是妇科病病理变化的反映。问月经与带下情况，可以了解脏腑经络和气血的情况。
月经应注意问经行的周期、经量、经色、经质及其兼症。若月经异常，经期提前八九天以上称月经先期，乃因邪热迫血妄行，或因气虚不摄血，或因阴虚虚热内扰，亦可因肝郁或血瘀导致。若月经后期，多因寒凝气滞，血行不畅或因血少冲任失充，或痰湿或瘀血等阻滞所致。经期错乱。或前或后的无定期，多因肝气郁滞，气机不畅，或脾肾虚损，或因瘀阻滞。有的妇女终身不见经血，也能正常妊娠生育，称为暗经。属生理上异常，不作病论。经量很多乃因血热，冲任受损，或气虚不能摄血，瘀血异物内阻等所导致。月经量少，多因血虚而血海空虚，或因寒凝血瘀，痰湿阻滞所致。若崩中，漏下，出血持续淋漓不断，多因血热妄行，气虚不能摄血，阴虚而虚热内扰，瘀阻胞宫所致，以冲任不固为基本病理。闭经即在经行年令又未受孕，不在哺乳就没有月经，多由气虚血少，血海空虚，或血寒凝滞等所致。经行色淡红质稀多为血少，不荣属虚证。若经色深红质稠，属血热内炽，为实证。若经色紫暗有块，乃寒凝血滞，暗红有块则为血瘀。行经腹痛刺痛，多属气滞，或血瘀。小腹冷痛，遇暧则暧者，多属寒凝或阳虚。行经小腹隐痛，腰酸痛者乃气血亏虚。
带下，正常情况下，妇女阴道应有少量乳白色，无臭的分泌物，有濡润阴器的作用。盖分泌物过多或缠绵不绝，即为病理性带下。带下色白量多，淋漓不绝，清稀如涕，多属脾虚湿注，甚或肾阳亦虚。带下色黄，粘稠臭秽，多属湿热下注，常伴外阴瘙痒等症。带下赤白，即白带中混有血液，属肝经郁热。总之，带下色白而清息无臭、多为虚证。带下色黄或赤，粘稠臭秽多为实证，热证。
中医绝技之二：望诊
望诊，是用视觉对人体外部情况进行有目的诊察，以测知人体健康状况，了解病情之方法。
1、望神：神是脏腑精气，津血盛衰的外露征象，通过审查神的好坏，以了解病者精气的盛衰，分析病情之轻重，推测预后的吉凶。神的表现可分得神，失神，假神和神乱等四个方向。
得神：两目灵活，明亮有神，面色荣润，表情自然，反应灵敏，言语清析，意思清楚。乃脏腑未伤，精气未衰。
失神：目无光彩，瞳仁呆滞，面色晦暗，精神萎靡，反应迟钝，言语断续，意识朦胧，甚至神失昏迷，言语错乱，循衣摸床，撮空理线，口闭目张，手撒尿遗等是邪入心包，精气已脱之重症，病情更为严重。
假神：常见于久病，重病，精神极度衰弱，言语低微，时断时续，突然转为言语不休，语声高朗不清，突然在某些地方一时地反于原来病态，且于本质并不相符。这是阴阳格拒若将离决的象征。这又称“回光返照”，或“残灯复明”，这是危证。
神乱：神志错乱，常见于癫、狂、痫的病人。表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，精神发呆，哭笑无常，是痰气凝结，阻蔽心神的癫玻
2、望色：皮肤的颜色分成赤、白、黄、青、黑五种色调，可以反映疾病的不同性质和不同脏腑的病症。面部的气血充盛，皮肤薄嫩，色泽变化易显露于外，观察色泽以侯脏腑气血盛衰和病变。
赤色属火，主热症，赤为血色，血得热则热，易使经络充盈。面通红为外感发热或脏腑阳盛之实热症。如仅两额潮红，色泽鲜艳，是阴虚阳亢之虚热症。久病重病患者，面色苍白，但时时泛红如收，其色浮于皮白，称为戴阳症，是阴极于下，阴失所依，虚阳上越的假热症，乃危症之象。
白色主虚症、寒症、失血症。白色为气血不荣之侯，凡阳虚体衰，气血运行无力，寒凝经络，经脉，气血不畅或耗气失血，气血不能上荣于面，便出现白色。若苍白而虚浮，为阳气不足。淡白而消廋为荣血亏虚。面白无华而略带黄色，为气血俱虚。面色苍白，腹痛剧烈，或寒栗为阴寒凝滞，经脉拘急所致。
青色主寒症，痛甚，青色属木，足厥阴肝经的本色。青色由于气血不通，经脉阻滞而成。受寒则经脉拘急，气血凝滞，或阳虚生寒，血行不畅。不通则通，气闭血瘀，经脉瘀阻，故使面色发青，面色青紫，胸胁痛疼，多为气闭乃肺虚之故，或肝气郁结。
黄色主虚症，黄色属土，是足太阴脾经的本色。黄为脾虚湿热的象征，因脾虚失健运，气血不充，水色不化，面部现黄色。
黑色主肾虚症、瘀血症、水饮症。黑色属水是足少阳肾经的本色。黑为阴寒水盛或气血凝滞的病色。面黑而干焦，因肾经久耗，火灼内伤所致。面黑而肌肤甲错。为有瘀血。颜面及周身黎黑如古铜，多因肾阳衰微，阴寒凝滞之虚寒症。
3、望目：目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆注于目，故目能反映各脏腑经络的病变。眼的五脏分属：精之窍为眼，骨之精为瞳子；筋之精为黑眼；血之精为经；其窠气之精为白眼；肌肉之精为约束。后来，据此发展为五眼的“五轮”，候心；目胞属肉轮，候脾；白睛属气轮，候肺；黑睛属风轮，候肝；瞳仁属水轮，候肾。结合眼的神色变态，诊查内脏疾玻目赤病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。如目眦赤为心火；白眼赤为肺火；白睛现红络为阴虚火旺；眼皮红肿湿烂为脾火；全目赤肿多泪为肝风热。目眦淡白是血亏。白睛变黄是黄疸。目睛胞色暗晦，多属肾虚；目眶周围见黑色为肾虚水泛之水饮病，或寒湿下注的带下玻
目窠微肿，状如卧蚕，是水肿初起。目胞上下鲜明，多属痰饮玻上下睑肿，肿势急面色红者，为脾热；肿势缓而宽软者为脾虚。老年人下睑浮肿，多为肾气虚衰。目窝凹陷是阴液耗损之征，或精气衰竭所致。眼球突出而喘为肺胀；目突颈肿则瘿肿为甲亢玻
4、望鼻：鼻为肺之外窍，肺气出入之门户，助肺可呼吸，主嗅觉。鼻为明堂，脾之所应，鼻色明润是胃气未伤或病后胃气未复的表现。鼻头青为腹中痛，色赤是肺热之征，色白是气虚血少之征，色黄是里有潮热，色微黑是有水气内停。鼻头枯槁是脾胃虚弱，胃气不能上荣之候。鼻孔干燥为阴虚内热或燥邪犯肺；若鼻燥衄血，多因阳亢于上所致；鼻燥且色黑如涂烟煤者，为阳毒热深。新病鼻肿是邪气壅盛；久病鼻柱塌陷，常见梅毒或麻风等玻小儿鼻烂多属疲劳或内热。鼻头或鼻周色红，生有丘疹者多为酒糟鼻，因胃火熏肺，血壅肺络所致。鼻孔内生小肉，使气血难通，称鼻痔，因肺经风热凝滞而成。鼻翼煸动频繁，呼吸喘促者而兼汗出，是肺衰虚之危症，如新病兼喘多为肺热。
5、望口：口形六态，口张口开而不闭，气出不返者是肺气将绝之候；口张而摇头作马羊鸣声者是痫症，口张如鱼口，不能复闭，为脾气将绝。口禁，口闭而难张。如噤而不语兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；如兼半身不遂，为中风入脏之重症。口撮，上下口唇紧聚，常见小儿脐风或成人破伤风。口僻，口角或左或右喁斜之状为中风症，因肝经风疾阻络所致。口振，口唇上下振摇，主阳气不振，见疟疾初起。口动，口开合频繁，不能自主，主胃气将绝。
舌与脏腑、气血、津液的关系十分密切。由于心主舌，心气直通于舌，故与心的关系更为密切。但脾、肺、肝、肾无不系根于心，核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。则可知经络脏腑之病，不独伤寒发热有苔可验，即凡内外杂症也无一不成其形，着其色于舌。气血盛衰的变化都能反映于舌。舌根以候肾，舌尖候心和肺，舌中候脾胃，肝胆之脉布胁肋，故舌之两旁候肝和胆。临床应结合舌质，舌苔的变化以及全身症状相参判断而机械看待。
舌诊的临床意义：舌象变化较客观地反映病情，故对临床辩并辩证、立法处方用药判断疾病转归，病情预后都有十分重要的意义。
①判断正气虚衰：如舌红润为气血旺盛，舌质淡白为气血虚衰。舌苔薄白而润是胃气充盛，舌光无苔是胃之气阴衰败。
②辩病浅深：如外感病中,苔薄白是初病起,病情轻浅；苔黄厚主病较重，病邪入里，舌质红是气分有热；舌质降则候热入营血。
③区别病邪性质：白苔多主寒，黄苔常主热，腐腻苔多属痰浊、食积、青紫苔是瘀之征。
④推断病势进退：舌质由淡变红、变降、变青紫；舌苔由白变黄、变灰、变黑皆提病变由表入里，由轻变重，由单纯变复杂，病势进展。反之，病势渐减，疾病向愈。
⑤估计病情预后：舌荣有神，舌面有苔，舌态无异，是正气尚充，胃气未败，预后多吉；若舌质枯晦、舌苔骤刮、舌态异常，多主正气亏损，胃气衰败，痛情多凶。
正常舌苔舌体在脏腑协调，气血调和时，在心神调配下，表现为柔软灵动，不大不小，润而光泽。现把病理舌形概述如下。
苍老舌：舌质形色坚敛，纹理粗糙而不柔软者为苍老舌，乃由湿热之邪亢盛，充斥体内，主实症，热症。
胖嫩舌：舌质嫩而兼虚胖，是脾肾阳虚，水湿不化，水饮痰浊阻滞舌络所致。胖嫩舌主病，因其色有不同，而主病的虚、实、寒、热有分别。若淡红而嫩多属虚症；淡白而嫩多属寒虚；舌淡而胖嫩主脾肾阳虚；舌深红而肿胀为心脾实热；若舌青紫而肿胀是酒毒攻心之象。
瘦瘪舌：阴血大伤，脾虚精亏，舌失濡养，舌肌萎缩而舌体瘦瘪，故系阴血亏虚之症。如舌浅淡而瘦瘪者为心脾两虚之症。若舌色红绛而瘦瘪者多因热甚伤阴或阴虚火旺。
裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，而沟中并无舌苔覆盖着，称为裂纹舌。这是由于津血亏虚，或阴精耗损，舌体失养，舌面萎缩而致，故多主精亏虚。舌色浅淡而裂者是血虚。色红绛而又有裂纹之舌，则由热盛伤津，阴精耗损所致。但有百分之五的人是先天性裂纹，裂纹上有舌苔覆盖着，也没有不适症状。
芒刺舌：舌体上有起如刺，摸之棘手之红色或黄色突起者，称芒刺舌。多见于舌之尖边部分，也可全舌皆有。芒刺舌主热盛，舌尖芒刺多为心火亢盛，舌边芒刺主肠胃热极。
齿痕舌：舌边缘有齿痕，乃因脾阳虚衰，水湿内停，湿阻于舌，舌体肿大，受齿缘挤之而成。但有少数人是先天性齿痕舌。
痿软舌：舌肌萎缩、舌体软弱、伸缩无力、因气虚极、阴液亏耗、舌肌筋脉失养而废驰。若舌红降而暴萎者，乃热邪之极，阴液亏损。舌淡白而渐萎者，系久病亏损，气血极虚。舌红干而渐萎者，为肝肾阴亏损，筋脉失养。
吐异舌：舌伸口外，不即回缩者为吐舌。舌在口中动如蛇舐，上下左右掉动不宁或微露出口立即内收者为弄舌。两者皆由心脾之热灼伤津液，肝筋失养，引动内风，至筋脉摇动而不能自主，多属疫毒攻心，或正气已绝，多为小儿智能发育不良之动风先兆。
强硬舌：舌不柔和，屈伸不利或不能转动，言语蹇塞不清，此为外感邪热亢盛灼伤阴液，扰及神明，这是局部病变，而关系到内脏病变，如中风。
缩短舌：舌体卷短，紧缩不能伸长，常与舌萎软并见，多因寒邪侵袭，凝于筋脉，或因痰湿内阻，梗塞舌根，或因热盛伤筋,筋脉挛急而致舌短缩。
望舌苔：是散布在舌面上的一层苔垢。此苔由胃中生气所致，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔。病理舌苔，也与胃气之上升有关，往往由诸病邪气上泛而成，由于胃气有强弱，病邪有寒热，故形式各种不同的舌苔。望舌苔可以以推测病邪的性质，病位的深浅，邪正盛衰，可以诊五脏的寒热虚实。故望苔要望厚薄，润燥，腐腻，剥落和有根无根等变化。
厚薄苔：凡透过舌苔能隐隐见到舌体之苔叫薄苔，而不能透过舌苔见到舌体之苔称厚苔。薄苔是由胃上熏，胃津上潮聚之于舌而成；厚苔是胃气上升，兼挟食浊，痰湿病邪，滞积于舌所致。舌苔薄面均匀，或舌中根部微厚是正常舌苔。舌苔由薄增厚为邪盛病进，或伏邪显露。舌苔由厚变薄，提示正胜病退，或内邪消散外达。
润燥苔：一般舌苔润泽有津，干湿适度，谓之润苔；苔面干燥少津望之枯涸，称燥苔。舌苔润，干但苔面起裂的均为裂苔。舌红而苔润，主热入血室。舌淡而润滑，水湿内停。舌红苔燥，多属热盛伤津。舌淡苔燥，多因湿遏阳气。湿症舌润，热症血燥，此为常理。
腐苔腻苔：苔质疏松，颗粒较大，舌中舌边皆厚，刮之易去者是腐苔。其状如豆腐渣堆积舌面。透过疏松之苔可见到舌质。苔质致密，颗粒细腻，舌边苔薄，舌中苔厚，刮之难去者是腻苔。腐苔主食积肠胃，或痰内蕴。腻苔因体内浊湿内盛，阳气被抑，这是湿浊，湿温等阴邪病症。
剥落苔：患者舌本有苔，忽然全部或部份剥落无苔，称为剥落苔。此种苔是胃匮乏，不能上熏于舌，胃阴枯涸，不能上潮至口所致。舌苔之有无消长变化，不仅能测知胃气的盛衰，亦为邪正斗争，互为消长的表现。
有根与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，是从里生者是为有根苔，又叫真苔；若舌苔四周洁净如截，无薄薄之苔与舌质相连，似浮涂在舌面上，不是舌所生的苔，则为无根苔，又叫假苔。有根之苔是由脾胃生发之熏蒸，上聚于舌体所成，表示有胃气，主实症，热症。无根之苔，往往光有胃气上熏，舌上已生有根之苔，久病之后，胃气匮乏，不能续生新苔，而生之苔渐渐脱离舌面，以致不能与胃气相通而成无根苔。无根苔表示胃气已衰，常见于虚症，寒症，如病初、中之期出现无根苔，则为胃无生长之逆症；若出现有根苔是胃气尚存之顺症。
厚白苔：苔厚白滑或腻，多主痰湿，食浊内阻；厚白而干者，常为痰浊上泛，热伤津液。若见白腐苔，主痰浊内停，胃浊蕴热。如苔白厚如积粉，扪之不燥，由外感秽浊邪气，热毒内盛所致，常见于瘟疫。
黄苔：有深浅老嫩之殊，其形似有燥、润、滑、涩之异。从而组成多形式的黄苔。多因病邪入里，邪已化热，脏腑内热，胃气挟邪气之热上泛，重灼于舌，故苔色变黄。黄苔主里症、热症。黄白相兼苔是外感表症，化热入里，但尚未完全入里的表症。（即半表半里）苔黄而润是内蕴湿热，厚黄干燥，主高热伤津。苔黄而腻，为湿热蕴结，熏结于舌。苔蕉黄干裂似炒枳壳样，多为热邪炽盛，津液涸之征。总之，苔色越黄，邪热愈重；淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。
灰黑苔：根据色泽的深浅，可分灰黑、棕黑、焦黑、漆黑等四种不同的灰黑色舌苔。舌苔至灰黑色，病情都比较严重。灰黑苔主里寒，黑热之重症。如色黑舌苔黑而燥见于舌尖者，多属心火自焚，见于舌中者为肠燥屎结，或胃将败坏之兆，见于舌根者，主下焦热症。但需注意，也有苔病轻，甚至没有明显症状者。
作者: 医者博爱 来源: 民间中医网 ngotcm.com